1.2 TIPOS DE DOLOR Y CUALIDADES.

DOLOR AGUDO: También denominado intenso, punzante, rápido, eléctrico... Ocu­rre alrededor de 0.1 seg  aplicar un estímulo doloroso. No se percibe en la mayor parte de los tejidos profundos.

La transmisión del dolor agudo se realiza por las fibras AS, cuya velocidad de transmisión es de 6-30 metros/seg., son de gran grosor y rápidas.

DOLOR LENTO: También llamado quemante , sordo, nauseoso, crónico... empieza pasado un segundo y aumenta lenta y progresivamente a lo largo de seg o min. Suelen ir acompañados de destrucción tisular en la piel o en cualquier otro orga­nismo. Puede ser agónico y producir sufrimiento prolongado e insoportable.

La transmisión del dolor lento se realiza por las fibras tipo C que son más primi­tivas, tienen una ve¡ de transmisión de o,5 - 2 metros/seg, son amielínicas, y delgadas. 1.3  

RECEPTORES DEL DOLOR Y SU ESTIMULACIÓN.

Þ    Receptores del dolor MECANOSENSIBLES: fibras del dolor que se excitan por tensión mecánica excesiva.

Þ    Receptores del dolor TERMOSENSIBLES: fibras del dolor sensibles al calor o al frío.

Þ    Receptores del dolor QUIMIOSENSIBLES: sensibles a diversas sustancias quími­cas.

            A diferencia de otros receptores los receptores del dolor no se adaptasen a na­da, si se adaptasen no habría dolor. De hecho, en ciertas condiciones, el umbral para excitar las fibras del dolor es cada vez menor a medida que el estímulo doloroso conti­nua, lo cual hace que estos receptores se vuelvan progresivamente más activados con el tiempo. Este aumento de sensibilidad de los receptores dolorosos se llama hiperal­gesia.

            Es importante que los receptores del dolor no se adapten puesto que permite a la persona seguir percibiendo el estímulo lesivo que causa el dolor.    

2. ASPECTOS PSICOLÓGICOS DEL DOLOR.

          El dolor es un hecho vital. ¿Porqué se ha mostrado tan resistente a los avances de la medicina?:

1. El dolor es algo más que un fenómeno médico; está en la sociedad, política, deporte; para detener el dolor habría que detener a los tiranos, crímenes, epidemias, hambre, y eso no está en manos ni de los hombres ni de la medi­cina.

2. El dolor no se reduce a un sistema de nervios y neurotransmisores pertene­ce a nuestra mente y cultura, nuestras creencias personales y costumbres sociales están tan implicados en el dolor que a veces los analgésicos son inútiles:

Ej: dolor de un familiar.

* El dolor puede ser tanto físico como emocional un ejemplo se puede ver en el depor­te: un deportista que sufre una rotura muscular sentirá dolor físico, en ese mismo deportista la pérdida de un campeonato importante le producirá dolor emocional.

* ¿Hasta que nivel el dolor está en la mente?

No hay más que fijarse en los casos de futbolistas que tras una grave lesión son capaces de seguir jugando un partido de vital trascendencia, pero ¿qué sucedería si esa lesión fuese en un entrenamiento sin importancia? Son dos situaciones distintas para tratar un mismo problema. Cuando la necesidad apremia, el dolor se puede mitigar mentalmente hasta llegar a límites insospechados.

Los combates de lucha y boxeo transforman el dolor en un entretenimiento o un deporte ¿puede ser la mente un mitigador del dolor?

=> Experiencias de guerra han indicado que soldados heridos de metralla piden fármacos con MENOS frecuencia que si les sucediese a civiles ¿porqué? Porque el alivio del dolor supone seguir en el campo de batalla, lo contrario supondría irse a casa. Heridas similares en civiles suponen pérdidas econó­micas, problemas personales....

De estos tres casos se llega a la conclusión de que el dolor se ve afectado por la experiencia, el aprendizaje, las emociones, la cultura...

* La mente puede hacer mucho más por el dolor de lo que la mayoría de las personas piensan, prueba de ello es un experimento realizado en la Facultad de Medicina de Baylor de Houston, Texas:

          Se aplicó a través de estimulador eléctrico una descarga a 100 voluntarios pa­gados y se les indicó que la descarga les ocasionaría dolor de cabeza, lo que no se les dijo es que el estimulador estaba regulado a niveles tan bajos que era imposible provocar una respuesta dolorosa, el resultado fue que la mitad de los sujetos refirie­ron dolor.

Se sabe del poder de la mente para modular el dolor pero este está poco estu­diado, aunque nos quedaría una pregunta por responder . ¿hasta que punto es bueno que la mente module el dolor o incluso mitigue?.

* El dolor puede tratarse como una señal social, Ej: Un chillido al producirse una rotu­ra muscular.

Hasta que punto el dolor es cultural que muchas personas temen más al dolor intra­table que a la muerte.

2.1 MÉTODOS PARA MEDIR LA PERCEPCIÓN DEL DOLOR  

      Pinchar la piel con alfileres utilizando presiones determinadas.

      Comprimir un objeto contra un hueso prominente empleando una fuerza medida.

      Calentar la piel con temperaturas medidas.  

Antes de ver algunos de estos métodos es necesario saber que es.

UMBRAL DE DOLOR: punto en que por primera vez se siente dolor percibiendo estímulos seriados.

NIVEL DE TOLERANCIA AL DOLOR: estímulo más intenso que el sujeto es capaz de soportar.

=> MELZACK (1984): Cuestionario de dolor de Mc Gil: escala de valoración cuantitati­va de dolor. Consistía en dar a los sujetos listas de palabras que tenían que identifi­car en una escala de dolor. Dolor de muelas distinto al menstrual y distinto a la artri­tis. Se observaba que lo que los sujetos definían eran síndromes distintos mas que intensidades distintas.

Las investigaciones de laboratorio pretenden medir umbrales de dolor y niveles de tolerancia que están influidos por estados psicológicos como ansiedad, expectati­vas, instrucción del experimentador... En casi todos los experimentos en laboratorio se utilizan las escalas de intensidad de dolor:

Aplicar estímulos dolorosos a intervalos; el sujeto ha de mover una palanca que varía desde el dolor extremo hasta el no dolor en cada uno de los estímulos que se le aplica siempre que note algún cambio.  

=> DENNIS Y MELZACK realizaron investigaciones comparando el dolor humano y el animal llegando a la conclusión de que el dolor tenía dos dimensiones diferentes:  

- Lesión tisular real: entrada neural desde la zona lesionada que favorece to­das las conductas que ayudan a la restauración y curación de la zona; la respuesta conductual aplicada al trauma es una relativa inactividad.

                - Amenaza de lesión tisular: dolor aparece durante el contacto con el estímulo nocivo que si se mantiene implica una lesión tisular. La conducta en este caso es mi­nimizar el dolor para lo cual se separa al organismo del estímulo nocivo.

3. BASES NEUROFISIOLÓGICAS DEL DOLOR.

3.1 VÍAS DE TRANSMISIÓN DEL DOLOR

            La sensación de dolor llega a las astas posteriores de la medula espinal don­de hacen sinapsis con otra neurona sensitiva, esta llevará la información desde el asta dorsal al asta anterolateral ascendiendo por el sistema anterolateral hasta el tallo cerebral (bulbo, protuberancia y mesencéfalo),hasta llegar al tálamo donde hace si­napsis nuevamente con otra neurona sensitiva que llevará la información hasta la cor­teza cerebral, concretamente en la circunvolución postcentral del lóbulo parietal en las área 3,1,2 del sistema cortical de Brodrnan, allí se localiza la sensación de do­lor que activa el S.N.C produciendo la sensación de dolor.

El sistema anterolateral envía señales:

 • No necesariamente rápidas.

• No transmiten graduaciones finas de intensidad.

• Transmite las sensaciones que se localizan con menor precisión.

• Posee capacidad para transmitir amplia modalidad de sensaciones: dolor, calor, frío..

Por todo lo dicho las señales de dolor se transmiten por esta vía y no por la vía de columna dorsal y lemnisco.  

4.. ANALGESIA DEL DOLOR .  

ANALGESIA: Abolición de la sensibilidad de dolor.

Cada persona reacciona al dolor de forma diferente ello es debido a la capaci­dad del cerebro de controlar el grado de recepción de las señales de dolor en el siste­ma nervioso por activación de un sistema de control o regulador denominado "SISTEMA ANALGÉSICO".

4.1 COMPONENTES DEL SISTEMA ANALGÉSICO

Área gris periacueductal, las neuronas de este área envía señales al Núcleo mayor de Rafe que se localiza en la parte baja de la protuberancia anular y parte alta del bulbo raquídeo, de aquí se transmiten las señales hasta la médula espinal para llegar al complejo inhibidor del dolor localizado en las astas dorsales de la médula espinal, el complejo inhibidor bloquea las señales de dolor procedente de la periferia antes de que lleguen al cerebro.  

            La activación del sistema analgésico mediante señales nerviosas que entran en el área gris periacueductal o con fármacos del tipo de la morfina puede suprimir en su totalidad o casi por completo las señales de dolor que entran por los nervios periféri­cos.

5. MODULACIÓN DEL DOLOR.  

MODULACIÓN: Ajuste o adaptación a circunstancias particulares; amortigua el dolor pero no lo suprime.

La vía del dolor del S. N es muy compleja por eso diversos autores han sugerido un carácter dual en la experiencia dolorosa:

1. Discriminativo - sensorial: percibes un acontecimiento doloroso y se detecta la zona donde se inició y que lo produjo.  

2. Afectivo - motivacional: conducta de defensa o escape: Ej. te das un golpe con una mesa en el dedo del pie, primero lo percibes y seguidamente tratas de frotarte la zona como defensa, esto lo que produce es que se confunda la vía por la que circu­la el dolor y cuando llega al cerebro este no sabe que es lo que ha pasado ya que detecta dolor y calor.

En el S.N.C no hay una única zona que module el dolor.

5.1. NEUROTRANSMISORES Y PEPTIDOS EN MEDULA ESPINAL Y ENCÉFALO.

Los neurotransmisores son sustancias químicas por medio de las cuales las neuronas se envían mensajes. El neurotransmisor que actúa a nivel de la médula es­pinal es la acetilcolina.

A nivel del encéfalo ciertas neuronas liberan catecolaminas como la serotonina que es la implicada en los procesos del dolor. Los axones que liberan serotonina se originan en los núcleos de rafe y su función es inhibir el dolor.  

=> En 1975 John Hughes y Hans W. Kosterlitz dieron pruebas de una nueva clase de neurotransmisores del encéfalo y médula que funcionaban como mitigadores del dolor: le dieron el nombre de encefalinas "en la cabeza".

Las terminaciones axiónicas que liberan encefalinas están en la médula espi­nal a nivel de la sustancia gelatinosa (asta posterior).

En el encéfalo los axiones liberadores de encefalinas se concentran en la parte central del tálamo y amígdalas,

Las encefalinas son neurotransmisores inhibitorios que disminuyen la percep­ción del dolor y el componente emocional.

Algunos neurobiólogos han supuesto que las encefalinas se fijan a los mismos receptores de las membranas neurales que la morfina.

       ENCEFALINAS = OPIÁCEOS ENDOGENOS.

=> ENDORFINAS. son péptidos ( proteínas formadas por aminoácidos) naturales que suprimen el dolor, se derivan de la hipófisis y no del encéfalo como las encefalinas.

                         ENDORFINA = MORFINA ENDÓGENA.

5.2 OPIÁCEOS Y ALIVIO DEL DOLOR.

Se ha demostrado que el S. N. C posee sustancias naturales de tipo opiáceo, así pues se piensa que el encéfalo posee mecanismos intrínsecos para modular el dolor. El cerebro modula el dolor de la misma forma que los opiáceos exógenos como la morfina.

La morfina se deriva del opio y es el fármaco más potente que se tiene para controlar el dolor.

Al inyectar cantidades muy pequeñas de morfina en el núcleo periventricular (alrededor del tercer ventrículo) del diencéfalo o del área gris periventricular producía un grado extremo de analgesia que implicaba que las regiones citadas contienen re­ceptores sinápticos para sustancias de tipo opiáceo.

Se han encontrado 9 sustancias opiáceas en distintos puntos del sistema ner­vioso principalmente en las áreas del sistema analgésico que poseen receptores opiá­ceos, las más importantes son:

R ENDORFINAS: localizadas en – hipotálamo - glándula hipófisis( esta posee un gran péptido R lipotropina que tiene integrada en su molécula P endorfina. Dinorfinas: mitiga el dolor con un efecto 200 veces superior a la morfina, in­yectado directamente en el sistema analgésico. Encefalinas: metencefalina y leuencefalina están en el sistema analgésico ( a nivel de la medula espinal).

5.3 ALIVIO DEL DOLOR MEDIANTE ESTIMULACIÓN ELÉCTRICA DE LA PIEL.

NALOXONA: Sustancia que bloquea el efecto de los opiáceos exógenos y endógenos.

TENS: Estimulación nerviosa eléctrica transcutánea. Procedimiento que permite suprimir determinados tipos de dolor: se colocan unos electrodos en la piel que excitan a los nervios de la piel pro­duciendo sensación de hormigueo que alivia el dolor durante varias horas. Este alivio del dolor se produce por la liberación de opiáceos endógenos ya que se vio que al aplicar NALOXONA (fármaco) bloquea la acción analgésica de los TENS, por lo tanto no se alivia el dolor.  

5.4 ALIVIO DEL DOLOR MEDIANTE ESTIMULACIÓN MECÁNICA.

Un ejemplo de esta técnica se vio aplicando dolor mediante estimulación eléctri­ca soportable en el nervio medio de la muñeca, este dolor se ubicaba en el dedo y al aplicar en el dedo estímulos vibrátiles se producía una analgesia inmediata. (Este alivio se notaba durante 3 - 12 horas). Lógicamente no había analgesia cuando los estí­mulos vibrátiles se daban en otra zona. El rozamiento, presión o enfriamiento tienen efectos analgésicos aunque meno­res que la estimulación vibratoria.  

5.5 LOS PLACEBOS.

            PLACEBO: del latín = me gustará; se emplea para describir algo dado al pacien­te para contentarlo más que para curar. Los placebos más conocidos son la píldora de azúcar o píldora químicamente inerte.

            * LEVINE (1978): Experimentó con sujetos que se les había extraido una muela de juicio, a unos se les administró morfina a otros placebo (solución salina). 113 de los pacientes que se les administró placebo calmaron su dolor. Posteriormente a este tercio de suje­tos se les administró placebo más naloxona lo que supuso que no hubiese alivio del dolor, llegándose a la conclusión de que el alivio del dolor del placebo está mediado por un sistema opiáceo endógeno.

            * GREVER, ALBERT Y GOLDSTEIN (1983): Demostraron que la naloxona no eliminaba la analgesia inducida por placebos sino que reducía la efectividad del placebo.  

6. DOLOR REFERIDO.  

DOLOR REFERIDO: Dolor visceral o muscular percibido en una zona cutánea distante de los tejidos que están causando dicho dolor. Cuando se produce dolor en las zonas mencionadas el cerebro refiere equi­vocadamente el dolor a una parte de la superficie de su cuerpo muy alejada de los teji­dos que están causando dicho dolor.

Se suele iniciar en un órgano visceral y se siente en una zona del cuerpo su­perficial. También puede originarse dolor en una víscera y referirse a zonas profundas.

6.1 MECANISMOS DE PRODUCCIÓN DEL DOLOR REFERIDO.  

Las fibras nerviosas viscerales forman sinapsis en la médula espinal con algu­nas de las neuronas que reciben fibras dolorosas de la piel. Cuando las fibras doloro­sas son estimuladas intensamente las sensaciones dolorosas de las vísceras se difun­den hacia algunas de las neuronas que normalmente conducen sensaciones dolorosas solo desde la piel y el paciente tiene sensación de que el dolor se origina en al propia piel.

Ej. las fibras sensitivas del corazón llegan al mismo lugar que las fibras de la cara interna del brazo izq. El dolor se origina en le corazón y es referido a las zonas cutáneas (angina de pecho).

La principal diferencia entre el dolor visceral y el superficial es que las lesiones muy localizadas de vísceras raramente provocan dolor.

Ej. un cirujano puede cortar el intestino de un paciente en dos (estando este despierto) y no causarle dolor.

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